சுகாதார காப்பீட்டு திட்டங்களிலிருந்து சேகரிக்கப்படும் பெரும்பாலான பணம் இந்தியாவில் ஒரு சில மாநிலங்களிலிருந்து மட்டுமே வருகிறது. அதே நேரத்தில், குறிப்பாக குழு சுகாதாரக் காப்பீட்டில், கோரிக்கைகள் எவ்வாறு தீர்க்கப்படுகின்றன மற்றும் விலைகள் எவ்வாறு நிர்ணயிக்கப்படுகின்றன என்பதில் சிக்கல்கள் உள்ளன. இந்த சிக்கல்களை சரிசெய்ய, அனைவருக்கும் நியாயமான விலை நிர்ணயம், தெளிவான தகவல் மற்றும் நல்ல தரமான பராமரிப்பை உறுதி செய்யக்கூடிய ஒரு சுகாதார ஒழுங்குமுறை நிறுவனம் இந்தியாவிற்கு தேவை.
2024–25ஆம் ஆண்டில், சுகாதார காப்பீடு ₹1.18 லட்சம் கோடியை ஈட்டியது. இது நாட்டின் அனைத்து பொது காப்பீட்டிலும் சுமார் 36% ஆகும். ஆனால், தொகைகளின் அதிக செலவு மற்றும் தாமதங்கள் அல்லது கோரிக்கைகளை அங்கீகரிப்பதில் உள்ள சிரமங்கள் ஆகிய இரண்டும் குறித்து கவலைகள் உள்ளன. சுகாதார காப்பீடு மூன்று முக்கிய வகைகளாக பிரிக்கப்பட்டுள்ளது: தனிப்பட்ட திட்டங்கள், குழு திட்டங்கள் (அரசு ஊழியர்களுக்கு அல்ல) மற்றும் அரசாங்க சுகாதார திட்டங்கள்.
பொது மற்றும் சுகாதார காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் 57.28 கோடி மக்களுக்கு மொத்த காப்பீட்டுத்தொகை ₹1.07 லட்சம் கோடியை காப்பீடு செய்துள்ளதாக IRDAI ஆண்டு அறிக்கை 2023-24 தெரிவிக்கிறது.
* தனிநபர் சுகாதார காப்பீடு 5.58 கோடி மக்களுக்கு ₹41,501 கோடி காப்பீட்டுத்தொகை உள்ளடக்கியது.
* குழு சுகாதாரக் காப்பீடு 25.59 கோடி மக்களுக்கு ₹55,666 கோடி உள்ளடக்கியது.
* அரசு திட்டங்கள் 26.11 கோடி மக்களுக்கு ₹10,513 கோடி காப்பீட்டுத்தொகை மட்டுமே காப்பீடு செய்துள்ளன.
இந்தத் தரவு ஒரு ஏற்றத்தாழ்வைக் காட்டுகிறது: சில்லறை (தனிநபர்) சுகாதார காப்பீடு குறைவான மக்களை மட்டுமே உள்ளடக்கியது. ஆனால், காப்பீட்டு அதிக பங்கை வசூலிக்கிறது. அதே நேரத்தில் அரசு திட்டங்கள் பல மக்களை உள்ளடக்கியது. ஆனால், அவை மிகக் குறைந்த காப்பீட்டுத் தொகைகளுடன் செயல்படுகின்றன.
சுகாதாரக் காப்பீட்டிற்கான ஒட்டுமொத்த இழப்பு விகிதம் (செலுத்தப்பட்ட கோரிக்கைகள் மற்றும் ஈட்டப்பட்ட பிரீமியங்கள்) 88.15%-ஆக அதிகமாக இருந்தது. தனிநபர்களுக்கு, இது 75%, குழுக்களுக்கு 94% மற்றும் அரசு திட்டங்களுக்கு 115.28% ஆகும்.
காப்பீட்டாளர்களும் தங்கள் வகையைப் பொறுத்து வெவ்வேறு இழப்பு விகிதங்களைக் கொண்டிருந்தனர்: பொதுத்துறை காப்பீட்டாளர்கள் 103%, தனியார் காப்பீட்டாளர்கள் 89%, மற்றும் தனித்த சுகாதார காப்பீட்டாளர்கள் 65%, சமீபத்திய ஆண்டுகளில் வெவ்வேறு உத்திகள் மற்றும் விலைகளைக் காட்டுகிறார்கள்.
காப்பீட்டுத்தொகை வசூல் குவிந்துள்ளது: சுமார் 64% காப்பீட்டுத்தொகைகள் நான்கு மாநிலங்கள் மற்றும் ஒரு யூனியன் பிரதேசத்திலிருந்து வருகின்றன. மகாராஷ்டிரா (29.5%), கர்நாடகா (11%), தமிழ்நாடு (10%), குஜராத் (7%) மற்றும் டெல்லி (6.5%). இது பெரும்பாலான கார்ப்பரேட் குழு சுகாதார காப்பீடு நகர்ப்புறங்களில் இருப்பதைக் காட்டுகிறது.
சுகாதார வழங்குநர்களைப் பொறுத்தவரை, தனியார் துறை மருத்துவமனை பராமரிப்பில் ஆதிக்கம் செலுத்துகிறது என்பதைக் காட்டுகிறது: நகரங்களில் சுமார் 65% மருத்துவமனை தங்குதல்களும், கிராமப்புறங்களில் 54% தனியார் மருத்துவமனைகளும். தனியார் வழங்குநர்கள் நகரங்களில் 74% வெளிநோயாளர் பராமரிப்பையும், கிராமப்புறங்களில் 67% கிராமப்புறங்களையும் கையாளுகின்றனர்.
பொருளாதார ஆய்வின்படி, புற்றுநோய் (3.7 மடங்கு), இதயப் பிரச்சினைகள் (6.8 மடங்கு), காயங்கள் (5.9 மடங்கு), வயிற்றுப் பிரச்சினைகள் (6.2 மடங்கு) மற்றும் சுவாச நோய்கள் (5.2 மடங்கு) போன்ற கடுமையான நோய்களுக்கு தனியார் துறை சிகிச்சை செலவுகள் மிக அதிகம். சுகாதார சேவைகள் எவ்வாறு விலை நிர்ணயம் செய்யப்படுகின்றன என்பதில் வரையறுக்கப்பட்ட கட்டுப்பாடு மட்டுமே உள்ளது.
முக்கிய சிக்கல்கள் மற்றும் பரிந்துரைகள்
விலை நிர்ணயம்:
குறிப்பாக, பொதுத்துறையில் குழு சுகாதாரக் கொள்கைகளுக்கு (அரசு நிறுவனங்கள் தவிர) சுகாதாரக் காப்பீட்டு கட்டணங்கள் மறுபரிசீலனை செய்யப்பட வேண்டும். ஏனென்றால், இழப்பு விகிதங்கள் நீண்ட காலமாக 100%-க்கும் அதிகமாக உள்ளன. அதாவது காப்பீட்டாளர்கள் அவர்கள் சம்பாதிப்பதைவிட அதிகமாக செலுத்துகிறார்கள். குழு சுகாதாரக் கொள்கைகளின் இழப்புகளை உள்ளடக்கிய சில்லறை சுகாதாரக் கொள்கைகளைத் தவிர்க்க, காப்பீட்டு தகவல் பணியகம் அல்லது GI கவுன்சிலால் ஆதரிக்கப்படும் தரவுகளின் அடிப்படையில் விலை நிர்ணயம் செய்யப்பட வேண்டும்.
உரிமைகோரல்கள்:
IRDAI ஆண்டு அறிக்கை 2023-24 இன் படி, மொத்த சுகாதாரக் காப்பீட்டு கோரிக்கைகள் ₹1.17 லட்சம் கோடி. இதில், 71.31% (₹83,493 கோடி) மட்டுமே செலுத்தப்பட்டன. சுமார் 22.22% (₹26,037 கோடி) பாலிசிதாரர்களுக்கு செலுத்தப்படவில்லை. பாலிசி விதிகள் காரணமாக சுமார் ₹15,100 கோடி (12.89%) நிராகரிக்கப்பட்டது. மேலும் ₹10,937 கோடி (9.33%) முழுமையாக மறுக்கப்பட்டது. பாலிசி உறுதியளிப்பதற்கும் உண்மையான சிகிச்சை செலவுக்கும் இடையிலான இடைவெளியை இது காட்டுகிறது. மேலும், 2024 நிதியாண்டில் இறுதியில் ₹7,584 கோடி (6.47%) கோரிக்கைகள் இன்னும் நிலுவையில் உள்ளன.
சில நிறுவனங்கள் உரிமைகோரல் தீர்வுகளை எவ்வாறு கையாளுகின்றன என்பதை ஆராய IRDAI சமீபத்தில் கேட்கப்பட்டது. காப்பீட்டாளர்களிடையே சேவையின் தரம் பரவலாக வேறுபடுகிறது. பாலிசி விதிமுறைகளை தொடர்ந்து மதிப்பாய்வு செய்வது, தெளிவான கொள்கை விருப்பங்களை சேர்ப்பது மற்றும் வாரிய மட்டத்தில் உரிமைகோரல் தீர்வுகளை கண்காணிப்பது முக்கியம்.
நிலையான கொள்கை:
ஆரோக்கிய சஞ்சீவனி கொள்கை அனைத்து நிறுவனங்களிலும் ஒரே விதிமுறைகள் மற்றும் நிபந்தனைகளைக் கொண்டுள்ளது. இதில் விலை மட்டுமே வேறுபடுகிறது. இந்தக் கொள்கையை மேலும் ஊக்குவிப்பது திட்டம் தொடர்பான சர்ச்சைகளைக் குறைக்க உதவும்.
அமைப்பு ஒழுங்குமுறை:
வெவ்வேறு நகரங்களில் ஒரே மருத்துவமனைகளில்கூட, மருத்துவமனைகள் முழுவதும் ஒரே மாதிரியான சிகிச்சைகளின் விலையில் பெரிய வேறுபாடுகள் உள்ளன. காப்பீட்டாளர்கள் மருத்துவமனைகளை எவ்வாறு வகைப்படுத்துகிறார்கள் மற்றும் விலைகள் மற்றும் கட்டணங்களை எவ்வாறு நிர்ணயிக்கிறார்கள் என்பதைப் பாதிக்கிறது. சுகாதார காப்பீட்டு விலை நிர்ணயம் அதிகரித்துவரும் மருத்துவ செலவுகள் மற்றும் ரோபோடிக் அறுவை சிகிச்சைகள் போன்ற புதிய தொழில்நுட்பங்களையும் கருத்தில் கொள்ள வேண்டும்.
நியாயமான சுகாதார காப்பீட்டு விலைகள், தெளிவான தகவல்கள் மற்றும் பாலிசிதாரர்களுக்கு தரமான பராமரிப்பை சிறப்பாக அணுகுவதை உறுதி செய்வதற்கு ஒரு சுகாதார ஒழுங்குமுறை அமைப்பு முக்கியமானது.
சுகாதார உள்கட்டமைப்பு:
சிறிய நகரங்களில் (நிலை-2/3) அதிகமான பொது மருத்துவமனைகள் மற்றும் சுகாதார வசதிகள் கட்டப்பட வேண்டும். நகராட்சி அமைப்புகள் அல்லது மருத்துவமனை நெட்வொர்க்குகள் 10 முதல் 15 ஆண்டுகளுக்கு சுகாதார உள்கட்டமைப்பு பத்திரங்களை வழங்குவது போன்ற சிறப்பு நிதியுதவி மூலம் இதை ஆதரிக்க முடியும். இந்த பத்திரங்களை காப்பீட்டு நிறுவனங்களுக்கான முதலீட்டு விருப்பங்களாக அனுமதிக்க வேண்டும்.
ஜிஎஸ்டி:
அரசாங்கம் தற்போது 18%-ஆக உள்ள சுகாதாரக் காப்பீட்டின் மீதான சேவை வரியைக் குறைக்க வேண்டும். குறிப்பாக, மூத்த குடிமக்களுக்கு இது முற்றிலுமாக அகற்றப்பட வேண்டும்.
செயல்முறை மேம்பாடுகள்:
காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் உரிமைகோரல் செயல்முறைகளை விரைவுபடுத்தவும் ஒழுங்குமுறை காலக்கெடுவை பூர்த்தி செய்யவும் தரவு மற்றும் தொழில்நுட்பத்தைப் பயன்படுத்த வேண்டும். இது வாடிக்கையாளர் திருப்தியையும் மேம்படுத்தும். உள்ளமைக்கப்பட்ட எச்சரிக்கை அறிகுறிகளைப் பயன்படுத்தி மோசடியைக் கண்டறிய வலுவான அமைப்புகள் இருக்க வேண்டும். தரகர்கள் மற்றும் வங்கிகள் அதிக மக்களைச் சென்றடைய உதவும் அதே வேளையில், இடைத்தரகர் செலவுகளைக் குறைத்தல், நேரடி விற்பனையை அதிகரித்தல் மற்றும் தவறான விற்பனையைத் தவிர்ப்பதும் முக்கியம்.
பொது சுகாதார நடவடிக்கைகள்:
தேசிய சுகாதார ஆணையத்தால் நடத்தப்படும் PMJAY திட்டம், 2011 மக்கள்தொகைக் கணக்கெடுப்பில் அடையாளம் காணப்பட்ட தகுதியுள்ள குடும்பங்களுக்கு ₹5 லட்சம் சுகாதார காப்பீட்டை வழங்குகிறது. இது இப்போது 70 வயதுக்கு மேற்பட்டவர்களையும் உள்ளடக்கியது. உள்ளடக்கத்தை ஊக்குவிப்பதற்காக 73.98 கோடிக்கும் அதிகமான ஆயுஷ்மான் பாரத் சுகாதார கணக்குகள் திறக்கப்பட்டுள்ளன. 2025ஆம் ஆண்டு பொருளாதார கணக்கெடுப்பின்படி, PMJAY மக்களின் பாக்கெட்டில் இருந்து ₹1.25 லட்சம் கோடி செலவை மிச்சப்படுத்தியுள்ளது. 1.75 லட்சத்திற்கும் மேற்பட்ட சுகாதார மற்றும் நல்வாழ்வு மையங்கள் இப்போது செயலில் உள்ளன.
காப்பீட்டு விழிப்புணர்வைப் பரப்புவதற்கான பொது காப்பீட்டு கவுன்சிலின் சமீபத்திய பிரச்சாரம் ஒரு நல்ல படியாகும். இருப்பினும், அனைத்து பிரச்சினைகளும் கவனமாக மதிப்பாய்வு செய்யப்பட்டு முழுமையான மற்றும் ஒருங்கிணைந்த திட்டத்தின் மூலம் கையாளப்பட்டால் மட்டுமே தனியார் சுகாதாரக் காப்பீடு மக்களுக்கு அதிக பயனளிக்கும்.
எழுத்தாளர் ஒரு மூத்த காப்பீட்டு நிபுணர்.