மாநிலங்கள் சுகாதார சேவையை நேரடியாக வீட்டு வாசல்களுக்கு கொண்டு வரத் தொடங்கியுள்ள நிலையில், சுகாதார அமைப்புகளை வடிவமைப்பதில் சமூகங்களை தீவிர பங்கேற்பாளர்களாக ஈடுபடுத்த நடவடிக்கை எடுக்கப்பட வேண்டும்.
தமிழ்நாட்டில் 2021-ஆம் ஆண்டு ஆகஸ்ட் மாதத்தில் அறிமுகப்படுத்தப்பட்ட 'மக்களைத் தேடி மருத்துவம்' திட்டமும் ((Medicine at people’s doorstep), கர்நாடகாவின் 'கிருஹ ஆரோக்ய' (Gruha Arogya) திட்டமும், 2024-ஆம் ஆண்டு அக்டோபர் மாதத்தில் தொடங்கப்பட்டு 2025-ஆம் ஆண்டு ஜூன் மாதத்தில் அனைத்து மாவட்டங்களுக்கும் விரிவாக்கம் செய்யப்பட்டது. இந்த திட்டங்கள் நாட்பட்ட நோய்களால் பாதிக்கப்பட்ட நபர்களுக்கு வீட்டு வாசலில் சுகாதார சேவையை வழங்குவதை நோக்கமாகக் கொண்டுள்ளன.
பல மாநிலங்கள் இதேபோன்ற திட்டங்களை செயல்படுத்தி வருகின்றன. இதுபோன்ற முன்முயற்சிகள் முன்கூட்டிய சுகாதார சேவையின் திசையில் குறிப்பிடத்தக்க முன்னேற்றங்களை குறிக்கும் அதேவேளை, ஒரு ஆழமான கேள்வியை எழுப்புகின்றன. அமைப்பு மக்களின் வீட்டு வாசல்களை அடைய முயற்சிக்கும் போது, குடிமக்கள் எந்த அளவிற்கு பல்வேறு நிலைகளில் சுகாதார நிர்வாகத்தை முறையாக அடைய, ஈடுபட மற்றும் செல்வாக்கு செலுத்த முடிகிறது? என்பதே அது.
குடிமகன் ஈடுபாட்டின் பொருள்
சுகாதார நிர்வாகம் (Health governance) முன்பு பெரும்பாலும் அரசாங்கத்தால் நடத்தப்பட்டது. ஆனால், இப்போது அது குடிமை சமூகம், மருத்துவ நிபுணர்கள், மருத்துவமனை சங்கங்கள் மற்றும் தொழிற்சங்கங்கள் போன்ற பல குழுக்களை கொண்டுள்ளது. இது முறையான மற்றும் முறைசாரா சமூக செயல்முறைகள் மூலம் செயல்படுகிறது. மேலும், அதிகார இயக்கவியல் பங்கேற்பு மற்றும் செல்வாக்கை வடிவமைக்கிறது. சுகாதாரக் கொள்கை செயல்முறைகளில் பொதுமக்களின் ஈடுபாடு மிகவும் முக்கியமானது. ஏனெனில், இது சுயமரியாதையை உறுதிப்படுத்துகிறது. அறிவாற்றல் அநீதியை எதிர்க்கிறது. மக்கள் தங்கள் உடல்நலம் மற்றும் சுகாதாரப் பராமரிப்பு சேவைகளைப் பாதிக்கும் முடிவுகளை வடிவமைக்க உதவுவதன் மூலம் ஜனநாயக மதிப்புகளை நிலைநிறுத்துகிறது.
உள்ளடக்கிய பங்கேற்பு பொறுப்புணர்வை வலுப்படுத்துகிறது. உயர்வர்க்க ஆதிக்கத்தை (elite dominance) சவால் செய்கிறது மற்றும் ஊழலை குறைக்கிறது. இது இல்லாமல், சுகாதார நிர்வாகம் அடக்குமுறையாகவும் அநீதியாகவும் மாறும் அபாயம் உள்ளது. சமூகங்களை ஈடுபடுத்துவது முன்னணி பணியாளர்களுடன் ஒத்துழைப்பை மேலும் வளர்க்கிறது. சேவை பயன்பாட்டை மேம்படுத்துகிறது மற்றும் சிறந்த சுகாதார விளைவுகளை ஆதரிக்கிறது. இது சமூகங்களுக்கும் சேவை வழங்குனர்களுக்கும் இடையே பரஸ்பர புரிதலையும் நம்பிக்கையையும் உருவாக்குகிறது.
2005-ஆம் ஆண்டில், தொடங்கப்பட்ட தேசிய கிராமப்புற சுகாதார இயக்கம் (National Rural Health Mission (NRHM)), கிராம சுகாதாரம் மற்றும் ஊட்டச்சத்து குழுக்கள் (Village Health Sanitation and Nutrition Committees) மற்றும் நோயாளிகள் நல குழுக்கள் (Rogi Kalyan Samitis) போன்ற தளங்கள் மூலம் இந்தியாவின் சுகாதார நிர்வாகத்தில் பொது ஈடுபாட்டை நிறுவனமயமாக்கியது. இவை குறிப்பாக பெண்கள் மற்றும் ஒதுக்கப்பட்ட குழுக்களை உள்ளடக்கியதாக வடிவமைக்கப்பட்டுள்ளன. மேலும், உள்ளூர் முன்முயற்சிகளுக்கான கட்டுப்பாடற்ற நிதிகளால் ஆதரிக்கப்படுகிறது. நகர்ப்புறங்களில், பெண்கள் சுகாதார குழுக்கள் (Mahila Arogya Samitis), வார்டு கமிட்டிகள் மற்றும் அரசு சாரா அமைப்பு தலைமையிலான குழுக்கள் ஆகியவை குடிமக்கள் பங்கேற்புக்கான முக்கிய தளங்களாகும். இந்தக் குழுக்கள் மிகவும் பயனுள்ளதாக இருந்த போதிலும், சில இடங்களில் அவை அமைக்கப்படவில்லை. அவை இருக்கும் இடங்களில், பெரும்பாலும் தெளிவற்ற பொறுப்புகள், அரிதான சந்திப்புகள், பணம் சரியாகப் பயன்படுத்தப்படாதது, வெவ்வேறு துறைகளுக்கு இடையே மோசமான குழுப்பணி மற்றும் அனைவரும் சமமாக பங்கேற்பதை கடினமாக்கும் சமூக ஏற்றத்தாழ்வுகள் போன்ற பிரச்சினைகளை எதிர்கொள்கின்றன.
பிரச்சனை எங்கு உள்ளது?
இந்தியாவின் சுகாதார அமைப்பில் உள்ள ஒரு பெரிய சவால், பொதுமக்களின் ஈடுபாடு குறித்து நிலவும் மனநிலையில் உள்ளது. கொள்கை வகுப்பாளர்கள், சுகாதார நிர்வாகிகள் மற்றும் சேவை வழங்குநர்கள் அடிக்கடி சமூகங்களை சுகாதார அமைப்புகளை வடிவமைப்பதில் செயலில் பங்கேற்பாளர்களாக பார்ப்பதற்கு பதிலாக பராமரிப்பின் செயலற்ற பெறுநர்களாக பார்க்கின்றனர். திட்ட செயல்திறன், பொதுவாக எத்தனை "பயனாளிகள்" அடையப்படுகிறார்கள் என்பது போன்ற இலக்குகளால் அளவிடப்படுகிறது. திட்டங்கள் எவ்வாறு செயல்படுத்தப்படுகின்றன அல்லது நிஜ வாழ்க்கையில் அனுபவிக்கப்படுகின்றன என்பதில் சிறிது கவனம் செலுத்தப்படுகிறது.
"பயனாளிகள்" என்ற வார்த்தையின் பயன்பாடு ஒரு ஆழமான சிக்கலைக் குறிக்கிறது: இது குடிமக்களை சுகாதார அமைப்புகளை உருவாக்குவதில் உரிமைகள் உள்ள தனிநபர்களாகவோ அல்லது கூட்டாளர்களாகவோ கருதாமல், செயலற்ற முறையில் உதவி பெறுபவர்களாகக் கருதுகிறது. தேசிய சுகாதார இயக்கம் (National Health Mission) அடிமட்ட திட்டமிடலை ஊக்குவித்தாலும், திட்ட செயல்பாட்டுத் திட்டங்களில் (Programme Implementation Plans) கீழ்நிலை திட்டமிடலை ஊக்குவிக்கிறது என்றாலும், நடைமுறையில் அத்தகைய சமூக பங்கேற்பு மிகவும் அரிதாகவே நிகழ்கிறது.
சுகாதார நிர்வாக வெளிகள் (Health governance spaces) மருத்துவ தொழில் வல்லுனர்களால் ஆதிக்கம் செலுத்தப்படுகின்றன. முக்கியமாக, மேற்கத்திய உயிரியல் மருத்துவ மாதிரிகளில் (western biomedical models) பயிற்சி பெற்றவர்கள் இதில் அதிக அளவு ஆதிக்கத்தை செலுத்துகின்றனர். தேசிய, மாநில, மாவட்ட மற்றும் துணை மாவட்ட மட்டங்களில் சுகாதார நிர்வாகத் தலைமை பொதுவாக மருத்துவர்களால் வகிக்கப்படுகிறது. அவர்கள் பணியில் இருந்தபடியே பொது சுகாதார நிர்வாகத்தை கற்றுக்கொள்ள வேண்டும் என்று எதிர்பார்க்கப்படுகிறது. பதவி உயர்வுகள் பொதுவாக ஒருவர் எவ்வளவு காலம் பணியாற்றினார் என்பதன் அடிப்படையில் வழங்கப்படுகிறது. அவை பொது சுகாதாரம் குறித்த அவர்களின் அறிவைப் பொறுத்தது வழங்கப்படுவதில்லை. இது சமூக யதார்த்தங்களிலிருந்து துண்டிக்கப்பட்ட ஒரு மருத்துவமயமாக்கப்பட்ட மற்றும் படிநிலை அமைப்பை வலுப்படுத்துகிறது.
சுகாதாரக் கொள்கையில் அறிவார்ந்த பணி பொதுமக்கள் ஈடுபாட்டுக்கான எதிர்ப்பு அடிக்கடி அதிகரித்த பணிச்சுமை, அதிக பொறுப்புக்கூறல் அழுத்தங்கள், மேலாதிக்க மருத்துவ மற்றும் முதலாளித்துவ நலன்களால் ஒழுங்குமுறை பிடிப்பு (regulatory capture) மற்றும் நிர்வாக செயல்முறைகளில் ஒரு சமநிலை இல்லாதது போன்ற கவலைகளிலிருந்து வருகிறது என்று பரிந்துரைக்கிறது.
சுகாதார முடிவுகளில் மக்கள் ஈடுபடுவதற்கு நல்ல வழிகள் இல்லாதபோது, அவர்கள் பெரும்பாலும் போராட்டங்கள், ஊடக பிரச்சாரங்கள் மற்றும் நீதிமன்ற வழக்குகளை விசாரிக்க பிற முறைகளைப் பயன்படுத்துகிறார்கள். இந்த பதில்கள் இந்தியாவில் சுகாதார நிர்வாகத்தில் பங்கேற்பு குரல் மற்றும் பொறுப்புக்கூறலுக்கான ஆழமான மற்றும் பூர்த்தி செய்யப்படாத தேவையை பிரதிபலிக்கின்றன.
ஒரு மாற்றத்தின் தேவை
தலைவர்கள் தங்கள் சிந்தனையை மாற்றிக்கொள்ள வேண்டும். சமூக ஈடுபாடு என்பது திட்ட இலக்குகளை அடைவது பற்றியதாக மட்டும் இருக்கக்கூடாது. மக்களை சுகாதார முடிவுகளுக்கான கருவிகளாகக் கருதுவது மிகைப்படுத்தப்பட்டதாகவும், அவர்களின் சுதந்திரம் மற்றும் மதிப்புக்கு அவமரியாதை செய்வதாகவும் உள்ளது. பங்கேற்பு செயல்முறைகள் (Participatory processes) அவை அடைய விரும்பும் விளைவுகளைப் போலவே முக்கியமானது.
சமூகங்கள் சுகாதார முடிவுகளில் உண்மையான முறையில் பங்கேற்க உதவ, நாம் இரண்டு முக்கியப் படிகளைப் பின்பற்ற வேண்டும். முதலாவதாக, இது சமூகங்களை தீவிரமாக மேம்படுத்துவதை உள்ளடக்கியது: சுகாதார உரிமைகள் மற்றும் நிர்வாகத் தளங்கள் பற்றிய தகவல்களைப் பரப்புதல்; குடிமை விழிப்புணர்வை முன்கூட்டியே வளர்ப்பது; ஓரங்கட்டப்பட்ட குழுக்களை அடைய வேண்டுமென்றே முயற்சிகளை மேற்கொள்வது; மற்றும் சுகாதாரப் பராமரிப்பு முடிவுகளில் பங்கேற்க மக்களுக்குத் தேவையான தகவல்கள், திறன்கள் மற்றும் ஆதரவை வழங்குதல் போன்றவைகளாகும்.
இரண்டாவதாக, சுகாதார சேவைகளின் பயன்பாடு குறைவாக இருப்பதற்கு காரணம் மக்களுக்கு போதுமான அளவு விழிப்புணர்வு இல்லாதது மட்டுமல்ல என்பதை சுகாதாரப் பணியாளர்கள் புரிந்துகொள்ள நாம் உதவ வேண்டும்.
இந்தக் குறுகிய சிந்தனை முறை தனிநபர்களைக் குறை கூறுகிறது. இது ஏற்கனவே பாதிக்கப்படக்கூடிய மக்களைப் பாதிக்கிறது மற்றும் சுகாதார ஏற்றத்தாழ்வுகளை ஏற்படுத்தும் பெரிய பிரச்சினைகளை புறக்கணிக்கிறது. உண்மையான மாற்றம் என்பது சுகாதாரப் பணியாளர்கள் உதவி பெறும் மக்களை மட்டுமல்ல, சமூகங்களை கூட்டாளர்களாகப் பார்த்து, மூல காரணங்களை சரிசெய்ய ஒன்றிணைந்து செயல்பட வேண்டும் என்பதாகும். பொதுமக்கள் ஈடுபடுவதற்கான வழிகளை உருவாக்குவது ஒரு நல்ல தொடக்கமாகும். ஆனால், இவை சுறுசுறுப்பாகவும், வலுவாகவும், உண்மையிலேயே பயனுள்ளதாகவும் மாற்றப்பட வேண்டும்.
மீனா புட்டுராஜ் பெங்களூரில் உள்ள பொது சுகாதார ஆய்வாளர்.