2018 ஆம் ஆண்டில், அரசாங்கம் ஆயுஷ்மான் பாரத் திட்டத்தை (Ayushman Bharat) அறிமுகப்படுத்தியது. இது, அனைவருக்கும் சுகாதார காப்பீடு (universal health coverage (UHC)) இருப்பதை உறுதி செய்வதற்கான முதன்மை திட்டமாக தொடங்கப்பட்டது. இந்த திட்டத்தில் ஒன்றொடொன்று இணைக்கப்பட்ட இரண்டு கூறுகள் உள்ளன. ஒன்று சுகாதார மற்றும் ஆரோக்கிய மையங்கள் மற்றும் இரண்டாவது பிரதான் மந்திரி ஜன் ஆரோக்கிய யோஜனா (Pradhan Mantri Jan Arogya Yojana (PMJAY)) ஆகும். பிரதான் மந்திரி ஜன் ஆரோக்கிய யோஜனா (Pradhan Mantri Jan Arogya Yojana (PMJAY)) திட்டத்தின் கீழ் 12 கோடிக்கும் அதிகமான குடும்பங்களுக்கு மருத்துவமனை பராமரிப்புக்காக ஆண்டுக்கு ரூ.5 லட்சம் வழங்குகிறது. மேலும், இந்த திட்டத்தின் மூலம் 34.27 கோடி குடும்பங்களுக்கு அட்டைகள் வழங்கப்பட்டு, அதில் 6.5 கோடி பேர் சிகிச்சைகள் பெற்றுள்ளனர். இந்த திட்டத்தின் ஒரு பகுதியாக 30,000 க்கும் மேற்பட்ட மருத்துவமனைகள் உள்ளன. ஆனால், சில மாநிலங்களில், கடந்த ஆண்டிலிருந்து மருத்துவமனைக்கு நிறைய பணம் பாக்கி இருப்பதாக மருத்துவமனைகள் கூறுகின்றன. மேலும் சில பிரதான் மந்திரி ஜன் ஆரோக்கிய யோஜனா (PMJAY) திட்டத்தின் கீழ் நோயாளிகளுக்கு சிகிச்சையை மறுக்கின்றன அல்லது குறைக்கின்றன. PMJAY மறுவடிவமைப்பு தேவையா? இதைப் பற்றி உரையாடல் மூலம், அவனி கபூரும், நச்சிகேத் மோரும் பேசுகிறார்கள். சுபேதா ஹமீத் உரையாடலை நடத்துகிறார்.
திட்டத்தை மேலும் நிலையானதாக மாற்ற பிரதான் மந்திரி ஜன் ஆரோக்கிய யோஜனா (PMJAY) திட்டத்தின் வடிவமைப்பை மாற்றப்பட வேண்டுமா?
நச்சிகேட் மோர்: அனைவருக்கும் இலவச சுகாதாரத்தை வழங்க வேண்டிய பொதுத்துறையானது போதுமானதாக இல்லை என்பதால் பிரதான் மந்திரி ஜன் ஆரோக்கிய யோஜனா (PMJAY) என்ற திட்டம் தேவைப்பட்டது. ஆனால், அது என்ன செய்ய முடியும் என்பதில் சில குறைபாடுகள் இருந்தன. எனவே, அவர்கள் தனியார் சுகாதாரத்துறையைப் பயன்படுத்த மக்களை அனுமதித்தனர். அதே நேரத்தில், பிரதான் மந்திரி ஜன் ஆரோக்கிய யோஜனா (PMJAY) அனைத்து சுகாதார செலவுகளையும் ஈடுகட்டாது. இது ஆரோக்கியத்திற்கான மொத்த செலவில் 2.5% க்கும் குறைவாகவே உள்ளது. சுகாதாரத்திற்கான அரசாங்க செலவினங்கள் பல மாநிலங்களில் பிரதான் மந்திரி ஜன் ஆரோக்கிய யோஜனா (PMJAY) நிதியுடன் இணைந்தால், மருந்துகள் மற்றும் சிகிச்சைக்கான சோதனைகள் உள்ளிட்ட உலகளாவிய சுகாதாரத்திற்கு இது போதுமானதாக இருக்கும் என்று ஆராய்ச்சி காட்டுகிறது. உதாரணமாக, கேரளாவில், மக்கள் சுகாதாரத்திற்காக நிறைய செலவிடுகிறார்கள். ஏனெனில், அரசாங்கம் போதுமான பணத்தை வழங்கினாலும், அதற்கு ஈடாக அது நல்ல சுகாதாரத்தை வழங்காது. முதன்மை பராமரிப்பு அதிகம் பயன்படுத்தப்படவில்லை. மேலும், அதிகப்படியான கழிவுகள் மற்றும் திறமையின்மை உள்ளது. பிரதான் மந்திரி ஜன் ஆரோக்கிய யோஜனா (PMJAY) திட்டத்திற்கு மேல் மேலும் திட்டங்களைச் சேர்ப்பது அரசாங்க பணத்தை இன்னும் வீணடிக்கக்கூடும் என்று நச்சிகேட் மோர் கவலைப்படுகிறார். எடுத்துக்காட்டாக, இப்போது இலவசமாக இருக்க வேண்டிய அரசு மருத்துவமனைகள் கூட, நீங்கள் பிரதான் மந்திரி ஜன் ஆரோக்கிய யோஜனா (PMJAY) பயன்படுத்த அனுமதிக்கப்படுகிறீர்களா என்று முழுமையாக சரிபார்க்கவும். சில சமயங்களில், இது சிக்கல்களை உருவாக்குகிறது. குறிப்பாக தாமதங்கள் அல்லது நிராகரிப்புகளை தாங்க முடியாத ஏழை குடும்பங்களுக்கு, சுகாதாரத்தை எவ்வாறு மேம்படுத்துவது மற்றும் மக்கள் தங்கள் சொந்த பணத்தை செலவழிப்பதை எவ்வாறு தடுக்க முடியும். தேசிய சுகாதார ஆணையம் (National Health Authority (NHA)) மற்றும் மாநில சுகாதார ஆணையம் (State Health Authority (SHA)), ஒழுங்கமைக்கப்பட்ட, உயர் தரமான முறையில் பராமரிப்பை வழங்கும் திறனுடன் உங்களுக்கு எங்கே உதவ முடியும்? நாம் தொடர வேண்டிய கேள்வி இது என்று நான் நினைக்கிறேன்.
அவனி கபூர்: நச்சிகேட் மோர் அவர்கள், விநியோகம் சார்ந்த பக்கத்தைப் பற்றி பேசினார். நான் கோரிக்கையின், அதாவது தேவையின் பக்கத்தைப் பற்றி விவாதிக்க விரும்புகிறேன். பிரதான் மந்திரி ஜன் ஆரோக்கிய யோஜனா (PMJAY) திட்டத்தில் வரிசை பட்டியலில் சேர்க்கப்பட்ட மருத்துவமனைகளில் (empanelled hospitals) 43% தனியாருக்கும், மீதமுள்ளவை அரசுக்கு சொந்தமானவை என்று அவர் குறிப்பிட்டார். ஒரு பொது மருத்துவமனை அருகில் இருந்தாலும் கூட, சிறந்த சிகிச்சை சேவைக்காக பலர் தனியார் மருத்துவமனைகளை விரும்புகிறார்கள். இங்கு, தனியார் மருத்துவமனைகள் பெரும்பாலும் உயர்தர கவனிப்பை வழங்குவதால் இந்த விருப்பம் நியாயப்படுத்தப்படலாம். அதேசமயம், பொது சுகாதார அமைப்பில் (public health system) நம்பிக்கையின்மை உள்ளது என்பதே நிதர்சனம்.
தனியார் மருத்துவமனைகள் பல்வேறு காரணங்களால் நோயாளிகளை சில சமயங்களில் மறுக்கலாம்: அதில்,
1. வரையறுக்கப்பட்ட திறன், பல மாநிலங்களில், இந்த திட்டத்தில் வரிசைபட்டியலில் சேர்க்கப்பட்ட மருத்துவ சேவை வழங்குநருக்கு (empanelled healthcare provider (EHCP)) நோயாளியின் எண்ணிக்கை உண்மையில் அதிகமாக உள்ளது. பீகாரில், ஒவ்வொரு வரிசைபட்டியலில் சேர்க்கப்பட்ட மருத்துவ சேவை வழங்குநருக்கு (empanelled healthcare provider (EHCP)) 10,000 குடும்பங்களுக்கும் சேவை செய்தது. ஆனால், இந்த தேவையை பூர்த்தி செய்ய போதுமான படுக்கைகள் மற்றும் வசதிகள் இல்லாதது.
2. இரண்டாவதாக, வழிகாட்டுதல்கள் மூலம் செயலாக்கப்பட வேண்டிய நேரத்தை தெளிவாகக் கூறினாலும், உரிமைகோரல் மூலம் கோரிக்கைப் பணம் (claim payments) பெரும்பாலும் தாமதமாகும்.
3. கோரிக்கை நிராகரிப்புகளும் உள்ளன. அதாவது ஒரு மருத்துவமனை நோயாளியை அழைத்துச் செல்கிறது, அறுவை சிகிச்சை செய்கிறது, பின்னர் காப்பீட்டு நிறுவனம் ஆவணப் பிழைகள் அல்லது தொழில்நுட்பத்தின் காரணமாக அந்தக் கோரிக்கையை நிராகரிக்கிறது.
4. சிகிச்சை கட்டணங்களுக்கு அரசாங்கத்தால் விதிக்கப்பட்ட உச்சவரம்புகள், இது தனியார் வழங்குநர்களுக்கு சாதகமாக அமைவதில்லை.
பிரதான் மந்திரி ஜன் ஆரோக்கிய யோஜனா (PMJAY) திட்டத்தை வெற்றிகரமாக செயல்படுத்த பொதுத்துறையை மேம்படுத்துவது முக்கியம். இல்லையெனில், ஏற்கனவே நிரம்பி வழியும் தனியார் மருத்துவமனைகளுக்கு நோயாளிகள் தொடர்ந்து சுமையை ஏற்ற நேரிடும். இதன் மூலம், தனியார் மருத்துவமனைகள் அதிக கட்டணம் வசூலிக்கலாம் அல்லது தேவையற்ற நடைமுறைகளைச் செய்யலாம் என்றாலும், பொதுத்துறை திறமையின்மை அல்லது அவநம்பிக்கை காரணமாக அவற்றின் மீதான அழுத்தம் பெரும்பாலும் கவனிக்கப்படுவதில்லை.
PMJAY இன் கீழ் மாநிலங்களிடையே செயல்திறன் ஏற்றத்தாழ்வு எவ்வளவு பரந்த அளவில் உள்ளது?
அவனி கபூர்: பல்வேறு இடங்களில் உள்ள மருத்துவமனைகளைப் பற்றி பேசியதில், பல பகுதிகளில், மருத்துவமனைகள் இல்லை. காப்பீடு வழங்கும் மருத்துவமனைகளின் பட்டியலில் கீழ் உள்ள சில மருத்துவமனை போன்றவை கூட செயல்படவில்லை. உதாரணமாக, உத்தரபிரதேசத்தில், இந்த மருத்துவமனைகளில் 39% இந்த திட்டத்தின் கீழ் பட்டியலில் வந்ததிலிருந்து செயல்படவில்லை. கடந்த ஆறு மாதங்களில் 50% மட்டுமே செயல்பட்டு வருகின்றன. வெவ்வேறு மாநிலங்களில் வெவ்வேறு சூழ்நிலைகள் உள்ளன. சிலவற்றில் மற்றவர்களுடன் ஒப்பிடும்போது குறைவான மருத்துவமனைகள் உள்ளன. மாநிலங்களுக்குள் கூட, மருத்துவமனைகளின் எண்ணிக்கை சீராக இல்லை. அரசாங்கமானது இதற்கான செயல்பாட்டை எவ்வளவு சிறப்பாக நிர்வகிக்கிறது என்பது மிகவும் முக்கியமானது. சில மாநிலங்கள் காப்பீட்டுக்கான உரிமைகோரல்களை செலுத்த 45 நாட்களுக்கு மேல் எடுத்துக்கொண்டன. மற்றவை விரைவாக கோரிக்கைகளை செலுத்தின. ஆந்திரா, அருணாச்சல பிரதேசம், ராஜஸ்தான், கர்நாடகா, மகாராஷ்டிரா மற்றும் தமிழ்நாடு ஆகிய மாநிலங்களில் அதிக காப்பீட்டுக்கான உரிமைகோரல்கள் உள்ளன என்பது சுவாரஸ்யமானது. இது ஏன் நடக்கிறது என்பதைப் புரிந்துகொள்ள எங்களுக்கு கூடுதல் ஆராய்ச்சி தேவை.
நச்சிகேட் மோர்: பணம் செலுத்துவதில் தாமதம் என்பது ஒரு மாநிலம் பணக்கார மாநிலமா அல்லது ஏழையா என்பதைப் பொறுத்தது அல்ல. இது முற்றிலும் தொழில்நுட்பத்தைப் பயன்படுத்துவது பற்றியது. உத்தரப்பிரதேச மாநிலம் ஷ்ராவஸ்தி மாவட்டத்தில் (Shravasti district in U.P) போதிய மருத்துவமனைகள் இல்லாததால் கருத்து வேறுபாடுகள் ஏற்படுகின்றன. உலகளவில் பெரும்பாலான இடங்களில், காப்பீட்டாளர்கள் அருகில் போதுமான மருத்துவமனைகள் இருப்பதை உறுதி செய்ய வேண்டும். இந்த விதி இந்தியாவில் பொருந்தாது. எனவே, மக்களுக்கு காப்பீட்டு அட்டைகள் இருக்கலாம். ஆனால், அருகில் மருத்துவமனைகள் இல்லை. இது வடக்கு மற்றும் வடகிழக்கு மாநிலங்களில் ஒரு பெரிய பிரச்சனையாக உள்ளது. இந்த சூழ்நிலையில் நாம் கவனம் செலுத்த வேண்டும். அதே சமயத்தில், தனியார் துறை அநேகமாக பஸ்தார் (Bastar) போன்ற இடங்களில் மருத்துவமனைகளைக் கட்ட வாய்ப்பில்லை. இந்த சமயத்தில் இப்போதைக்கு, அரசாங்கம் முன்னிலை வகிக்க வேண்டும்.
இந்தியாவின் ஆரோக்கியத்திற்கான செலவு குறைந்துள்ளது. ஆனால், அது இன்னும் 47-50% என்ற மதிப்பில் உள்ளது. இது உலகளாவிய சராசரியை விட மிக அதிகமாகும். இதனால், வெளிநோயாளர் பராமரிப்பு, நோயறிதல் மற்றும் மருந்துகளையும் உள்ளடக்கக்கூடிய ஒரு அமைப்பை நாம் பார்க்க வேண்டுமா?
நச்சிகேட் மோர்: பிரதான் மந்திரி ஜன் ஆரோக்கிய யோஜனா (PMJAY) மற்றும் ஆரோக்கிய மையங்களை சுகாதாரப் பாதுகாப்புத் துறையில் (health and wellness centres) அரசாங்க முயற்சிகள் என்று நாங்கள் நினைப்பது தவறு என்று கூறுகிறார். பெரும்பாலான சுகாதார செலவினங்கள் மாநில மற்றும் மத்திய அரசுகளிடமிருந்து வருகின்றன. மேலும், இது இந்த இரண்டு திட்டங்களை விட மிக அதிகம். அவை வெளிநோயாளர் (outpatient (OP)) பராமரிப்பை உள்ளடக்குகின்றன. பெரும்பாலும் மருந்துகள் மற்றும் வெளிநோயாளர் பராமரிப்புக்கு (drugs and OP care) செலவிடுகின்றன. எந்த அரசாங்கமாவது அரசாங்கத்தால் நிதியளிக்கப்பட்ட ஒரு தனி பொதுத்துறை வைத்திருக்கிறதா, பின்னர் அதன் மேல் காப்பீட்டுத் திட்டத்தைச் சேர்க்கிறதா என்று மேலும் கேட்கிறார். அவர் இதைப் பார்க்கவில்லை, இது சுகாதார அமைப்பை மேலும் துண்டு துண்டாக ஆக்குகிறது என்று நினைக்கிறார். பொருளாதாரத்தைத் தாண்டி வெளியே செலவழிக்கும் பிரச்சனையைத் தீர்க்க நாம் கவனிக்க வேண்டிய ஒன்று.
அவனி கபூர்: தற்போதைய, பிரதான் மந்திரி ஜன் ஆரோக்கிய யோஜனா (PMJAY) மாடல் அதன் வடிவமைப்பு மற்றும் செலவு காரணமாக எல்லாவற்றையும் உள்ளடக்காது. தமிழ்நாடு மற்றும் ராஜஸ்தானில் உள்ளதைப் போன்ற சில மாநில திட்டங்கள், அனைவருக்கும் சுகாதார சேவையை (universal healthcare) நோக்கி நகர்ந்து, இலவச மருந்துகளை வழங்குகின்றன. 189 நாடுகளில் இந்தியா 67-வது இடத்தில் உள்ளது. ஒன்றிய அரசு பிரதான் மந்திரி ஜன் ஆரோக்கிய யோஜனா (PMJAY) நிதியில் 60% கொடுக்க வேண்டும். ஆனால், உண்மையில் குறைவாக கொடுக்கிறது. பிரதான் மந்திரி ஜன் ஆரோக்கிய யோஜனா (PMJAY) திடீர் சுகாதார செலவுகளுக்கு உதவுவதாகும். இது பெரும்பாலும் உள்நோயாளி சிகிச்சைகளுக்கு (inpatient treatments) அதிகமாக இருக்கும். குறிப்பிட்ட பகுதிகளில் கவனம் செலுத்துவதற்குப் பதிலாக பிரதான் மந்திரி ஜன் ஆரோக்கிய யோஜனா (PMJAY) திட்டத்தில் ஒட்டுமொத்தமாக சிறப்பு கவனம் செலுத்த வேண்டும் என்று அறிவுறுத்துகிறார்.
இது அனைவருக்கும் சுகாதார காப்பீடு (universal health coverage (UHC)) வழங்குவதற்கான ஒரு படி என்று அரசாங்கம் கூறியது. அனைவருக்கும் சுகாதார பாதுகாப்பை (UHC) அடைவதற்கான இந்தியாவின் பாதைக்கு காப்பீடு திட்டத்தின் மாதிரி சரியானதல்ல என்று நீங்கள் வாதிடுவீர்களா? வேறு எந்த நாடாவது காப்பீடு திட்டத்தின் மாதிரி மூலம் இதை அடைய முடிந்ததா?
நச்சிகேட் மோர்: காப்பீடு திட்ட மாதிரியை வழங்குநரிடமிருந்து வெறுமனே பிரித்து, நிலையான ஒதுக்கீடுகளைக் காட்டிலும் செயல்திறனின் அடிப்படையில் அவர்களுக்கு பணம் செலுத்தினால், அது இந்தியாவில், குறிப்பாக ஏழை மாநிலங்களில் சுகாதாரத்தை பெரிதும் மேம்படுத்த முடியும். தாய்லாந்து, துருக்கி, வியட்நாம், உருகுவே போன்ற நாடுகளில் இந்த அணுகுமுறை வெற்றி பெற்றுள்ளது. தேசிய சுகாதார ஆணையம் (National Health Authority (NHA)) / மாநில சுகாதார ஆணையம் (State Health Authority (SHA)) மூலம் இந்தியாவின் சுகாதார அமைப்புக்கு இணையான ஒன்றை செயல்படுத்தும் திறன் குறித்து அவர் மேற்கொண்டுள்ளார். எவ்வாறாயினும், இந்த மாதிரியானது பாரம்பரிய காப்பீட்டைப் போலவே செயல்படாது என்று அவர் வலியுறுத்துகிறார். அங்கு கோரிக்கை மூலம் தாக்கல் செய்து பணத்தைத் திரும்பப் பெறுவீர்கள். ஏனெனில், இது பெரும்பாலும் சுகாதார விலை பணவீக்கம் போன்ற சிக்கல்களுக்கு வழிவகுக்கிறது. இது அமெரிக்காவில் Medicare/Medicaid காணப்படுகிறது. அதற்கு பதிலாக, அவர் வாங்குபவர்-வழங்குநர் (purchaser-provider) பிரிவுக்கான அணுகுமுறையை நம்புகிறார். ஆனால், அது பொதுத்துறைக்கு மட்டுப்படுத்தப்படக்கூடாது மற்றும் பல்வேறு நிதி ஆதாரங்களை ஒருங்கிணைக்க வேண்டும்.
அவனி கபூர்: நச்சிகேத்துடன் நான் ஒப்புக்கொள்கிறேன். தற்போதைய காப்பீட்டு அமைப்பு, பாக்கெட்டுக்கு வெளியே செலவுகளைக் குறைப்பது மற்றும் தரமான கவனிப்பை உறுதி செய்வது என்ற எங்கள் இலக்குகளை அடைய முடியும் என்று அவர் நினைக்கவில்லை. குறைந்த மற்றும் நடுத்தர வருமான நாடுகளில் உள்ள சுகாதாரக் காப்பீடு பற்றி சமீபத்திய கட்டுரையில், அரசு மருத்துவக் காப்பீட்டுக்கு பணம் கொடுக்க வேண்டுமா அல்லது நேரடியாக பொது மருத்துவமனைகளுக்கு வழங்க வேண்டுமா என்பது மட்டும் அல்ல. இங்கு, பணம் செலுத்தும் திட்டங்களை எவ்வாறு அமைப்பது மற்றும் மருத்துவர்கள் எவ்வாறு வேலை செய்கிறார்கள் மற்றும் நோயாளிகள் எவ்வாறு தேர்வு செய்கிறார்கள் என்பதை மாற்றக்கூடிய பிற முறைகளைப் பற்றியது. பிரதான் மந்திரி ஜன் ஆரோக்கிய யோஜனா (PMJAY) போன்ற தற்போதைய அமைப்பு, பொது மருத்துவமனைகளை நாம் உண்மையில் மேம்படுத்தாவிட்டால் போதுமானதாக இருக்காது.
நச்சிகேட் மோர் விசிட்டிங் சயின்டிஸ்ட், Banyan Academy-ன் சுகாதாரப் பாதுகாப்பின் தலைவர் ஆவார்.
அவனி கபூர், கொள்கை ஆராய்ச்சி மையத்தின் மூத்த வருகை ஆய்வாளர் மற்றும் பொறுப்பு ஆளுமைக்கான அறக்கட்டளையின் நிறுவனர்-இயக்குநர் ஆவார்.