சிறந்த பொதுச் செலவினங்கள் மூலம், அனைவருக்கும் வலுவான சுகாதார அமைப்புகள் - நளினி குலாட்டி, விகாஸ் டிம்பிள்

 வெளிநாட்டு உதவிகள் குறைந்து வரும் சூழல் மற்றும் உள்நாட்டு நிதிநிலை அறிக்கை நெருக்கடிக்கு மத்தியில், இருக்கும் நிதியைச் சிறப்பாகப் பயன்படுத்துவதே முன்னேற்றத்திற்கான வழியாக அமையலாம்.

வலுவான பொது சுகாதார அமைப்புகளை உருவாக்குவது குறித்த விவாதங்கள் பெரும்பாலும் நிதியளிப்பு பற்றியே தொடங்குகின்றன. உண்மையில், உலக வங்கியின் தரவுகளின்படி, குறைந்த மற்றும் நடுத்தர வருமானம் கொண்ட நாடுகளில் (low- and middle-income countries (LMIC)) அனைவருக்கும் சுகாதாரப் பாதுகாப்பு (universal health coverage (UHC)) அளிப்பதற்கான தனிநபர் பொதுச் செலவினம், (per capita public spending) தேவைப்படும் குறைந்தபட்ச அளவுகோலில் பாதியாக மட்டுமே உள்ளது. இந்தச் செலவினத்தில் அரசாங்கச் செலவு மற்றும் நிதிநிலை அறிக்கைக்கு அப்பாற்பட்ட மேம்பாட்டு உதவிகள் ஆகிய இரண்டும் அடங்கும். மொத்த உள்நாட்டு உற்பத்தியில் (GDP) சுகாதாரச் செலவினத்தைப் பொறுத்தவரை, குறைந்த/நடுத்தர வருமானம் கொண்ட நாடுகளுக்கும் அதிக வருமானம் கொண்ட நாடுகளுக்கும் இடையிலான இடைவெளி 2000-ல் 2.05 சதவீத புள்ளிகளாக இருந்தது, 2023-ல் அது 1.68 சதவீத புள்ளிகளாகக் குறைந்துள்ளது. குறைந்த/நடுத்தர வருமானம் கொண்ட நாடுகள் இடைவெளியைக் குறைத்து வருவதாகத் தோன்றினாலும், உலக சுகாதார அமைப்பின் சமீபத்திய தரவுகள், தனிநபர் அடிப்படையில் இந்த இடைவெளி உண்மையில் இக்காலகட்டத்தில் மூன்று மடங்கிற்கும் அதிகமாக அதிகரித்துள்ளதைக் காட்டுகின்றன.

அரசின் சுகாதாரச் செலவினம் அதிகரித்தாலும், குடும்பங்களின் மீதான நிதிச்சுமை மற்றும் சொந்தப் பணத்தில் மேற்கொள்ளப்படும் மருத்துவச் செலவுகள் (out-of-pocket spending) பல குடும்பங்களுக்குத் தொடர்ந்து ஒரு பெரும் சுமையாகவே உள்ளது.

நெருக்கடியில் சுகாதார உதவி

பல ஆண்டுகளாக, குறைந்த மற்றும் நடுத்தர வருமானம் கொண்ட நாடுகளில் (LMICs) தேசிய சுகாதார நிதிநிலைத் திட்டங்களுக்கு (பட்ஜெட்டுகளுக்கு) ஆதரவளிப்பதில் சுகாதாரத்திற்கான மேம்பாட்டு உதவி (Development Assistance for Health (DAH)) முக்கிய பங்காற்றியுள்ளது. கோவிட்-19 பெருந்தொற்றின்போது, ​​2021-ல் சுகாதார உதவித் தொகை அதன் உச்ச அளவை எட்டியது. இருப்பினும், பெருந்தொற்றுக்குப் பிறகு இந்த உதவித் தொகை அதிகரிக்கும் போக்கு வெகுவாக மாறியது. மேலும், 2025-ன் தொடக்கத்தில், உலகளாவிய சுகாதாரத்திற்கான மேம்பாட்டு உதவியில் (DAH) ஆண்டுதோறும் மூன்றில் ஒரு பங்கிற்கும் அதிகமாகப் பங்களித்து வந்த அமெரிக்கா, தனது வெளிநாட்டு உதவித் திட்டத்தில் 67% குறைப்பை அறிவித்தது. அதனைத் தொடர்ந்து இங்கிலாந்து, பிரான்ஸ் மற்றும் ஜெர்மனி ஆகிய நாடுகளும் முறையே 39%, 35% மற்றும் 12% குறைப்புகளை அறிவித்தன. பொருளாதார ஒத்துழைப்பு மற்றும் மேம்பாட்டிற்கான அமைப்பின் (Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD)) கூற்றுப்படி, சுகாதார நிதியுதவி 2022-ல் இருந்த உச்ச அளவிலிருந்து 60% வரை குறையக்கூடும்.

அதேவேளையில், பொதுக் கடன் மற்றும் அதற்கான செலவுகள் அதிகரிப்பதால் தேசிய நிதிநிலை அறிகைத் திட்டங்கள் நெருக்கடிக்குள்ளாகியுள்ளன. 2024-ல் உலகளாவிய பொதுக் கடன் 102 டிரில்லியன் டாலர் என்ற சாதனை அளவை எட்டியது. இதில் வளரும் நாடுகள் 31 டிரில்லியன் டாலர் பங்களிப்பைக் கொண்டுள்ளன. 2010-ம் ஆண்டிலிருந்து, வளர்ந்த நாடுகளைவிட வளரும் நாடுகளின் பொதுக் கடன் இரண்டு மடங்கு வேகத்தில் வளர்ந்துள்ளது. ஐக்கிய நாடுகள் வர்த்தகம் மற்றும் மேம்பாட்டு அமைப்பின் (United Nations Trade and Development (UNCTAD)) தரவுகளின்படி, 2024-ம் ஆண்டில் வளரும் நாடுகள் பொதுக் கடனுக்கான நிகர வட்டித் தொகையாக 921 பில்லியன் டாலர் என்ற சாதனை அளவைச் செலுத்தியுள்ளன. இதனால் சுகாதாரம் உள்ளிட்ட பிற அத்தியாவசியத் துறைகளுக்குச் செலவிட அவர்களிடம் குறைந்த அளவே நிதி இருந்தது.

பொது நிதி ஆதாரங்கள் குறைந்து வருவதால், சுகாதார அமைப்புகளுக்குக் கூடுதல் நிதி விரைவில் கிடைப்பதற்கான வாய்ப்புகள் குறைவு. எனவே, தற்போதுள்ள நிதியைச் சிறப்பாகச் செலவிடுவதே இதற்கான தீர்வாக அமையலாம். பொது சுகாதாரச் செலவினங்களின் பலனை அதிகரிக்க மூன்று முக்கிய வழிகள் உள்ளன.

முதலாவது, ஒதுக்கப்பட்ட நிதியை முழுமையாகச் செலவிடுவது ஆகும். குறைந்த மற்றும் நடுத்தர வருமானம் கொண்ட நாடுகளில் (LMICs) சுகாதாரத் துறைக்கான நிதி ஒதுக்கீட்டில் சுமார் 85% முதல் 90% வரையிலான தொகையே செலவிடப்படுவதாக உலக வங்கி தெரிவிக்கிறது. இந்தச் செயல்படுத்தும் விகிதமானது, ஒட்டுமொத்த அரசு நிதிநிலை மற்றும் கல்வித் துறைக்கான விகிதங்களை விடக் குறைவாகும். நடைமுறையில், அரசு நிதிநிலை அறிக்கை செயலாக்கக் கட்டத்தில் சுகாதாரத் துறைக்குக் குறைந்த முன்னுரிமையே அளிக்கப்படுவதையே இது காட்டுகிறது. இந்தியாவில், முக்கிய சுகாதாரக் கட்டமைப்புத் திட்டத்திற்காக ஒதுக்கப்பட்ட நிதியில் மூன்றில் இரண்டு பங்கு மட்டுமே 2024-25-ஆம் ஆண்டில் செலவிடப்பட்டதாக நாடாளுமன்றக் குழு ஒன்று கண்டறிந்துள்ளது. தேசிய சுகாதாரத் திட்டத்தின்கீழ் (NHM) நிலைமை இன்னும் மோசமாக உள்ளது. 2024–25 ஆம் ஆண்டில், தொற்றும் மற்றும் தொற்றா நோய்களுக்கான திட்டங்களுக்கு ஒதுக்கப்பட்ட நிதியில் 26% மட்டுமே உண்மையில் செலவிடப்பட்டது.

இந்தியா தனது சுகாதாரச் செலவினங்களை எவ்வாறு கணக்கிடுகிறது?

சரியான சுகாதார முதலீடுகள்

இரண்டாவது, சரியான சுகாதார சேவைகளுக்காக பொதுப் பணத்தைச் செலவிடுவது ஆகும். செலவினப் பிரிவுகளைப் பொறுத்து நிதிநிலை அறிக்கைத் திட்டச் செயலாக்கம் மாறுபடுகிறது. ஊதியங்கள் மற்றும் சம்பளங்களுக்கான நிதிநிலை அறிக்கைத் திட்டங்கள் முழுமையாகச் செயல்படுத்தப்படும் அதேவேளையில், பொருட்கள் மற்றும் சேவைகளுக்காக ஒதுக்கப்பட்ட பணம் பெரும்பாலும் முழுமையாகச் செலவிடப்படுவதில்லை. இதன் விளைவாக, சுகாதாரப் பணியாளர்களுக்குத் தரமான சுகாதாரப் பராமரிப்பை வழங்கத் தேவையான உபகரணங்களும் வளங்களும் கிடைப்பதில்லை. இன்னும் பரந்த அளவில் பார்த்தால், பொதுச் செலவினங்களில் முன்னுரிமை அளிக்கப்படும் சுகாதாரப் பராமரிப்பின் எந்தெந்த நிலைகள் தொடர்பாக ஒரு தேர்வு செய்யப்பட வேண்டியுள்ளது. தடுப்பு மற்றும் முதன்மை சுகாதாரப் பராமரிப்பின் இழப்பில், இரண்டாம் மற்றும் மூன்றாம் நிலைகளில் உள்ள குணப்படுத்தும் சிகிச்சைக்கே அதிகப் பணம் செல்கிறது. லண்டன் சுகாதாரம் மற்றும் வெப்பமண்டல மருத்துவப் பள்ளியின் மதிப்பீடுகளின்படி, இந்தியா தனது பொது சுகாதாரப் பணத்தில் நான்கில் ஒரு பங்கிற்கும் குறைவாகவே தடுப்புப் பராமரிப்புக்காகச் செலவிடுகிறது.

தற்போது, பொது சுகாதாரத் தாக்கத்தின் அடிப்படையில் மட்டும் பார்த்தால், தொற்றுநோய் கட்டுப்பாடு அல்லது சுகாதாரம் (sanitation) போன்றவற்றில் 'சந்தை தோல்வி' (market failure) நிலவும் பொதுநலச் சேவைகளில் பொது சுகாதார நிதியைச் செலவிடுவது மிகவும் சிறந்தது. இதற்குமாறாக, தனியார் துறை போட்டித்தன்மையுடன் வழங்கிவரும் நிலையில், இதன் ஒப்பீட்டளவில் மலிவான சிகிச்சை சேவைகளை (எ.கா., சாதாரண நோய்களுக்குச் சிகிச்சை அளித்தல்) விரிவுபடுத்துவதில் செலவிடுவதைவிட இதுவே சிறந்தது. சமீபத்திய சான்றுகள் இதை உறுதிப்படுத்துகின்றன. பொது சுகாதாரச் செலவினங்கள், மேம்பட்ட அணுகல், தடுப்பூசி மற்றும் சுகாதாரம் ஆகியவற்றின் மூலம் தொற்று நோய்களின் கட்டுப்பாட்டை கணிசமாக மேம்படுத்தியுள்ளன. இருப்பினும், இதே செலவினம் தாய் மற்றும் குழந்தை நலன் அல்லது தொற்றா நோய்கள் மீது மிகக் குறைந்த தாக்கத்தையே ஏற்படுத்தியுள்ளது. பொது சுகாதார நிதிகள் மேலும் உத்திசார்ந்து  ஒதுக்கப்பட வேண்டும் என்பதை இது காட்டுகிறது. மக்கள் விகிதம் வயதாகும்போது, நாள்பட்ட நோய்களுக்கான ஆபத்துக் காரணிகளைக் கையாளுதல், முன்கூட்டியே கண்டறிதல் மற்றும் மேலாண்மை ஆகியவற்றின் அடிப்படையில் இன்னும் அதிகமாகச் செய்யப்பட வேண்டும்.

மத்திய அரசின் சுகாதாரச் செலவினங்கள் அதிகரித்துள்ளனவா?

சிறந்த நிர்வாகம், சிறந்த சுகாதாரம்

மூன்றாவது, நிர்வாகம் மற்றும் செயல்பாட்டுத் திறனை மேம்படுத்துவது ஆகும். சிறந்த நிர்வாகம் மிக முக்கியமானது. ஊழல் குறைக்கப்பட்டால் அல்லது அதிகாரத்துவத்தின் தரம் மேம்பட்டால், குழந்தை இறப்பு போன்ற விரும்பத்தக்க சுகாதார விளைவுகளில் பொது சுகாதாரச் செலவினங்களின் பெரும் நேர்மறையான விளைவுகளை நாடுகள் காண்கின்றன. இதற்கு நேர்மாறான நிலையும் உண்மையானதே. நிர்வாகம் பலவீனமாக உள்ள இடங்களில் செலவினங்களை வெறுமனே அதிகரிப்பது விளைவுகளை மேம்படுத்த வாய்ப்பில்லை. மேலும், பொதுச் சேவை வழங்கலின் பரவலாக்கம் அதிகரித்து வருவதால், துணை-தேசியளவில் நிர்வாகத்தை மேம்படுத்துவதில் கவனம் செலுத்துவது அவசியமாகிறது.

சிறந்த நிர்வாகத்தில் பொது நிதி மேலாண்மைக்கு முக்கியப் பங்கு உண்டு. நன்கு தயாரிக்கப்பட்ட நிதிநிலை அறிக்கைத் திட்டம் (பட்ஜெட்) ஒரு நல்ல தொடக்கப் புள்ளியாக இருந்தாலும், அந்த நிதிநிலை அறிக்கைத் திட்டம் திறமையாகச் செயல்படுத்தப்பட்டால் மட்டுமே உண்மையான தாக்கத்தை ஏற்படுத்த முடியும். நிதிநிலை அறிக்கைத் திட்டத்தின் நம்பகத்தன்மையையும் பண விநியோகத்தையும் மேம்படுத்த வேண்டிய அவசியம் உள்ளது. நிதிநிலை அறிக்கைத் திட்டச் செயல்பாட்டில் பொது சுகாதாரப் பணியாளர்களை ஈடுபடுத்துவது அவர்களின் பொறுப்புணர்வை மேம்படுத்தும். அத்துடன் அவர்களின் ஊக்கத்தையும் அதிகரிக்கும். கொள்முதல் நடைமுறைகளை மேம்படுத்துவது, சுகாதாரத் துறை செலவிடும் பணத்திற்குச் சிறந்த மதிப்பைப் பெற உதவும். பெருந்தொற்று நமக்குக் கற்பித்தது போல, எதிர்பாராத சூழ்நிலைகளுக்கு ஏற்ப நிதிநிலை அறிக்கைகள் நெகிழ்வுத்தன்மையுடன் இருக்க வேண்டும்.

இருப்பினும், பொது சுகாதாரச் செலவினத்தை அதிகரிக்க வேண்டியதன் அவசியம் தொடர்ந்து வலியுறுத்தப்படுகிறது. சுகாதார விளைவுகள் மிகவும் பின்தங்கியுள்ள இடங்களிலேயே கூடுதல் செலவினத்தின் பலன்கள் அதிகமாகக் கிடைக்கின்றன. எனவே, சுகாதாரச் செலவினம் முறையாகத் திட்டமிடப்பட்டுத் திறம்படப் பயன்படுத்தப்பட்டால், அது சுகாதார ஏற்றத்தாழ்வுகளைக் குறைப்பதோடு, நாடுகளுக்கு இடையிலான சுகாதார விளைவுகளின் இடைவெளியையும் குறைக்க உதவும்.

நளினி குலாட்டி ‘ஐடியாஸ் ஃபார் இந்தியா’வின் (Ideas for India) தலையங்க ஆலோசகர் ஆவார். விகாஸ் டிம்பிள், அசோகா பல்கலைக்கழகத்தின் ஐசக் பொதுக் கொள்கை மையத்தில் (ICPP) பணியாற்றுகிறார். இவ்விரு எழுத்தாளர்களும் இணைந்து ‘தி கேர் கேப்’ (The Care Gap) என்ற தொடர் இலக்கிய மதிப்பாய்வை எழுதியுள்ளனர். இது கோஎஃபிஷியன்ட் கிவிங் (Coefficient Giving) ஆதரவுடன் வெளியிடப்படுகிறது.

Original Link : Strong health systems for all with better public spending -Nalini Gulati, Vikas Dimble